Intredersscreening Rijnstate | Vaccinatiecentrum TravelClinicOost -

Naam*

Voorletters Achternaam

Privé e-mailadres*

Geslacht*

Man
Vrouw
Non-binair

Geboortedatum*

Geboorteland*

Telefoonnummer*

Afdeling*

Functie*

Datum aanvang contract*

MRSA

Heb je de afgelopen twee maanden voor je indiensttreding samengewoond met iemand die MRSA-positief is?*

Ja
Nee

Heb je in de afgelopen twee maanden voor je indiensttreding in een buitenlandse zorginstelling gewerkt?*

Ja
Nee

Ben je in de afgelopen twee maanden voor je indiensttreding in een buitenlandse zorginstelling behandeld?*

Ja
Nee

Ben je langer dan 24 uur opgenomen geweest?*

Ja
Nee

Ben je geopereerd?*

Ja
Nee

Ben je geïntubeerd geweest?*

Ja
Nee

Heb je een wond, infectie of is er sprake van een andere besmettingsbron?*

Ja
Nee

Is er een ingreep geweest waarbij de huidbarrière is doorbroken (uigezonderd venapunctie of infuus <8 uur of injectie)*

Ja
Nee

Heb je de afgelopen twee maanden voor je indiensttreding in een binnenlandse zorginstelling gewerkt waar een MRSA-epidemie heerst(e)?*

Ja
Nee

Je hebt één van bovenstaande vragen met ‘ja’ beantwoord, de TCO neemt daarom per mail contact met je op.

Hepatitis A

Ga je werken op de Endoscopieafdeling, bij de Algemene Techniek of als kinderarts endoscopieën uitvoeren?*

Ja
Nee

Ben je gevaccineerd tegen hepatitis A?*

Ja
Nee

Zo ja: upload hier je vaccinatiebewijs*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Heb je hepatitis A doorgemaakt?*

Ja
Nee

Zo ja: upload hier je bloeduitslag*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

De TCO neemt per mail contact met je op

Hepatitis B

Heb je een serie van drie vaccinaties gehad voor hepatitis B?*

Ja
Nee

Ben je in het bezit van een titerbewijs (bloedonderzoek antistoffen titer anti-HBS?)*

Ja
Nee

Vraag het bewijs op bij de organisatie die dit heeft uitgevoerd (HAN uitgevoerd door: vaccinatiecentrum.nl, ROC Nijmegen: GGD Gelderland-zuid afdeling reizigers). Als dit niet mogelijk is en je bent wel in het bezit van een vaccinatiebewijs, upload deze hieronder.

Upload hieronder het bewijs*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Upload hier je vaccinatiebewijs*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Heb je wel één of twee vaccinaties gehad voor hepatitis B?*

Ja
Nee

Upload hier je vaccinatiebewijs*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Heb je hepatitis B doorgemaakt?*

Ja
Nee

De TCO neemt per mail contact met je op.

BMR (Bof, mazelen, rode hond)

Heb je de BMR-vaccinatie(s) gehad?*

Ja, ik heb de BMR 1x gehad
Ja, ik heb de BMR 2x gehad
Nee, ik heb de BMR niet gehad

De kindervaccinaties van het Rijksvaccinatie programma kunt u opvragen via deze link: Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma’s (DVP)

De TCO neemt per mail contact met je op.

Heb je mazelen doorgemaakt?*

Ja
Nee

Wij gaan er vanuit dat iedereen geboren voor 1965 de ziekte heeft doorgemaakt en het daarom niet meer kan krijgen. Vanaf 1976 is het mazelenvaccin (BMR) in het Rijksvaccinatieprogramma opgenomen. Vanaf 1970 kan het zijn dat u later deze vaccinatie nog heeft gehad en dat dit is geregistreerd bij het RIVM.

De TCO neemt per mail contact met je op.

Heb je rode hond doorgemaakt?*

Ja
Nee

‘

De TCO neemt per mail contact met je op.

Waterpokken en kinkhoest

Ga je werken op een van de volgende afdelingen op poli's: Kindergeneeskunde, Neonatologie, Obstetrie, Verloskunde of Gyneacologie?*

Ja
Nee

Heb je waterpokken doorgemaakt?*

Ja
Nee

De TCO neemt per mail contact met je op

Ben je de afgelopen vijf jaar gevaccineerd tegen kinkhoest (Boostrix, DKTP of DKT)?*

Ja
Nee

De TCO neemt per mail contact met je op

Wat is de datum van deze vaccinatie?*

TBC (Tuberculose)

Heb je de afgelopen twee jaar gewerkt of gewoond in Afrika, Azië, Centraal-Oost Europa of Midden-Zuid Amerika?*

Ja
Nee

In welk land heb je gewoond of gewerkt de afgelopen 2 jaar?*

Wanneer ben je vertrokken naar het/de desbetreffende land(en)?*

Wanneer ben je teruggekomen?*

Heb je gewerkt in een setting zoals bijvoorbeeld een ziekenhuis, weeshuis, gevangenis of een instelling voor daklozen, drugsverslaafden, HIV patiënten of vluchtelingen?*

Ja
Nee

Heb je nu of in het verleden TBC doorgemaakt?*

Ja
Nee

Welke behandeling heb je hiervoor gehad?

Ben je gevaccineerd tegen TBC (BCG-vaccinatie)?*

Ja
Nee

De TCO neemt per mail contact met je op.

Heb je in het verleden een positieve Mantoux-test (huidtest) gehad?*

Ja
Nee

De TCO neemt per mail contact met je op.

Heb je in het laatste half jaar een Mantoux-test (huidtest) of een IGRA (bloedonderzoek) gehad of een longfoto (X-thorax) laten maken?*

Ja
Nee

De TCO neemt per mail contact met je op.

Upload bewijs*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Heb je momenteel TBC-gerelateerde klachten (hoesten, nachtzweten, vermoeidheid, gewichtsverlies of verminderde eetlust langer dan drie weken)?*

Ja
Nee

De TCO neemt per mail contact met je op.

Bedankt voor het invullen! Eventuele aanvullingen kun je hieronder kwijt:

Mocht uit het ingevulde screeningsformulier blijken dat er actie nodig is, dan krijg je hier binnen twee werkdagen per mail bericht over. Krijg je een mail van de TCO, onderneem dan zo snel mogelijk actie om vertraging van je indiensttreding te voorkomen. De TCO geeft het aan Rijnstate door als je goedgekeurd bent om te starten in je functie. Hierbij worden geen medische gegevens gedeeld. Als je geen bericht ontvangt van de TCO, wil dat zeggen dat je bent goedgekeurd om te starten. Voor vragen over het screeningsformulier kun je mailen naar tcoscreening@rijnstate.nl

* = verplicht veld

Intredersscreening Rijnstate – versie 2.0

MRSA

Hepatitis A

Hepatitis B

BMR (Bof, mazelen, rode hond)

Waterpokken en kinkhoest

TBC (Tuberculose)